病気やケガをしたとき
医療費が高額になったとき
自己負担が高額になると一部が払い戻されます（70歳未満の場合）
治療費がかさみ窓口で支払う自己負担額が高額になったときは、その負担を軽くするため、診療月ごとに一定額（自己負担限度額）を超えた額があとで払い戻されます。これを高額療養費（被扶養者は家族高額療養費）といいます。
70歳～74歳の高齢受給者の自己負担が高額になったときの自己負担限度額については、「高齢者の自己負担額が高額になると一部が払い戻されます（70歳～74歳の場合）」をご参照ください。
自己負担限度額の計算の仕方
高額療養費の自己負担限度額は、
- ① 月の1日から末日までを単位に診療月ごと
- ② 1人ごと
- ③ 病院（外来・入院別、医科・歯科別など）ごとに計算します。
1人では自己負担限度額に満たない場合は、世帯で合算することもできます。
70歳未満の自己負担限度額表
| 区 分 | 高額療養費の自己負担限度額（診療月ごと） | |
|---|---|---|
| 標準 報酬 月額 |
ア 83万円以上 | 252,600円＋（総医療費−842,000円）×1％ |
| イ 53万円～79万円 | 167,400円＋（総医療費−558,000円）×1％ | |
| ウ 28万円～50万円 | 80,100円＋（総医療費−267,000円）×1％ | |
| エ 26万円以下 | 57,600円 | |
| オ 低所得者（住民税非課税者） | 35,400円 | |
※ 特別室へ入院した場合の差額ベッド代や、入院時の食事の負担額などは、高額療養費の対象とはなりません。
マイナ保険証で受診したり「限度額適用認定証」の交付を受ければ、保険医療機関の窓口での支払額を自己負担限度額までにすることができます。
次の場合は、自己負担限度額がさらに軽減されます
世帯で合算して計算するとき
1人・1ヵ月・１件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担額が複数生じたときは、その額を合算することができます。合算した合計額が自己負担限度額を超えたときは、超えた額が「合算高額療養費」として健康保険組合から支給されます。
1年間で3回以上該当したとき
直近の1年（12ヵ月）間に、同一世帯で3回以上高額療養費に該当した場合には、4回目からは自己負担限度額が下表のように引下げられます。
3回以上該当した場合の4回目からの自己負担限度額
| 区 分 | 自己負担限度額（１ヵ月当たり） |
|---|---|
| ア | 140,100円 |
| イ | 93,000円 |
| ウ | 44,400円 |
| エ | 44,400円 |
| オ | 24,600円 |
特定疾病の治療をうけているとき
「人工透析を受けている慢性腎臓疾患」、「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」の長期患者については、特定疾病の認定を受けると、認定された疾病に係る保険診療を受ける場合、1ヵ月の自己負担限度額は10,000円となります。
ただし、人工透析患者で標準報酬月額53万円以上に該当する人の1ヵ月の自己負担限度額は20,000円になります。該当する人については、健康保険組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。
手続き
高額療養費については、当健康保険組合において、自動で計算して支給しますので、請求申請は不要です。
医療保険と介護保険の負担が大きいとき
同一世帯で1年間に医療保険と介護保険ともに自己負担がある場合に、それらの自己負担額を合算した額が限度額を超えた場合は、超えた分がそれぞれ払い戻されます。
高額療養費・付加給付費計算例
【例１】・70歳未満・標準報酬月額83万円以上（ア）
・医療費が1,000,000円かかった場合の高額療養費・自己負担額
●自己負担額
1,000,000円 × 3割 ＝ 300,000円
●高額療養費の自己負担限度額
252,600円 ＋（1,000,000円 － 842,000円） × 1％
＝ 254,180円
高額療養費（払い戻される額）
300,000円 － 254,180円 ＝ 45,820円
●当組合付加給付費（払い戻される額）
254,180円 － 220,000円 ＝ 34,180円
100円未満切り捨て ＝ 34,100円
【例２】・70歳未満・標準報酬月額53万円～79万円（イ）
・医療費が1,000,000円かかった場合の高額療養費・自己負担額
●自己負担額
1,000,000円 × 3割 ＝ 300,000円
●高額療養費の自己負担限度額
167,400円 ＋（1,000,000円 － 558,000円） × 1％
＝ 171,820円
高額療養費（払い戻される額）
300,000円 － 171,820円 ＝ 128,180円
●当組合付加給付費（払い戻される額）
171,820円 － 140,000円 ＝ 31,820円
100円未満切り捨て ＝ 31,800円
【例３】・70歳未満・標準報酬月額28万円～50万円（ウ）
・医療費が1,000,000円かかった場合の高額療養費・自己負担額
●自己負担額
1,000,000円 × 3割 ＝ 300,000円
●高額療養費の自己負担限度額
80,100円 ＋（1,000,000円 － 267,000円） × 1％
＝ 87,430円
高額療養費（払い戻される額）
300,000円 － 87,430円 ＝ 212,570円
●当組合付加給付費（払い戻される額）
87,430円 － 70,000円 ＝ 17,430円
100円未満切り捨て ＝ 17,400円
【例４】・70歳未満・標準報酬月額26万円以下（エ）
・医療費が1,000,000円かかった場合の高額療養費・自己負担額
●自己負担額
1,000,000円 × 3割 ＝ 300,000円
●高額療養費の自己負担限度額
57,600円
高額療養費（払い戻される額）
300,000円 － 57,600円 ＝ 242,400円
付加給付（健康保険組合独自の給付）
| 給付の種類 | 給付の内容 | ||
|---|---|---|---|
| 一部負担還元金 家族療養費付加金 訪問看護療養費付加金 家族訪問看護療養費付加金 合算高額療養費付加金 |
区分 | 標準報酬月額 | 計算式 |
| ア | 83万円以上 | 自己負担（限度）額－220,000円 | |
| イ | 53万円～79万円 | 自己負担（限度）額－140,000円 | |
| ウ | 28万円～50万円 | 自己負担（限度）額－70,000円 | |
| エ | 26万円以下 | ― | |
| オ | 低所得者 （住民税非課税） |
― | |
| 支給額 | 診療報酬明細書（レセプト）1件毎の計算になります。 自己負担限度額とは、高額療養費・合算高額療養費を控除後の自己負担額のことです。 うえの計算式の結果が1,000円未満は不支給、100円未満は切り捨てとなります。 |
||
| 手続き | 手続き不要です。 医療機関等から健康保険組合に届く診療報酬明細書（レセプト）毎に計算して、診療月から早くて3か月後にお支払いいたします。 (1)被保険者…事業所をとおしてお支払いいたします。 (2)任意継続被保険者…被保険者の口座にお振込みいたします。 |
||
| 出産育児一時金付加金 | 被保険者が出産した場合、1児につき30,000円 | ||
| 手続き | 請求払い（被保険者からの申請書に基づき健康保険組合で計算し、被保険者の口座に振り込みます。） | ||
- 病気やケガをしたとき
- 外来で受診・入院したとき
- 医療費の一部を
病院窓口で負担します - 70歳以上の高齢者は
所得により負担割合が
異なります - こんなときは
健康保険が使えません - 保険外の特別サービスを
受けたときは特別料金を
自己負担します - 入院したときの食事代
- 療養病床に入院した
65歳以上の
高齢者の食事代と居住費 - 医療費が高額になったとき
- 自己負担が高額になると一部が払い戻されます（70歳未満の場合）
- 高齢者の自己負担が高額になると一部が払い戻されます（70歳～74歳の場合）
- 1年間の医療と介護の負担が高額になると払い戻されます
- マイナ保険証で受診すると限度額までの支払いに抑えられます
- 立替払いをしたとき
- 接骨院・整骨院で
柔道整復師にかかるとき - はり・きゅう・あんま・マッサージにかかるとき
- 病気やケガで会社を休んだとき
- 自動車事故にあったときなど（第三者の行為によるケガの場合）
- その他の給付